こんにちは、あおさん（@aosan）です。
２０２２年社会福祉士国家試験を受験する最後のあがきです。
出題されるであろう、単発の重点項目です。
今回は『高額療養費制度』です。
「保健医療サービス」からです。
私自身２年前の胃がん、大腸がんの手術、入院でお世話になった制度なんですが、模試の点数取れませんでした( ﾉД`)
キッチリおぼえて恩返し（？）します！
- [:contents]
- 高額療養費制度
- ７０歳未満の高額療養費の自己負担限度額
- ７０歳以上の高額療養費の自己負担限度額
- 長期高額疾病（高額長期疾病）
- 高額介護合算療養費
- ポイントの整理
- オススメ参考書はコチラ
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高額療養費制度
重度の疾患により長期入院を余儀なくされたり、治療が長引いたりしたために、医療費の自己負担が一定額（自己負担限度額）を超えた場合に、家計の負担軽減のため、超過した部分が償還払いになる仕組み。
※償還払い…医療機関利用時に利用者が医療費の全額を支払い、加入している保険者に申請後、保険負担分の医療費払い戻しを受けること。
２０１２（平成２４）年～
以下を提示すれば、自己負担限度額を窓口で払う必要がなくなる。
- 限度額適用・標準負担額減額認定証（非課税世帯）
- 限度額適用認定証（７０歳未満）
私は大変お世話になりました👍 - 高齢受給者証（７０~７４歳）
- 後期高齢者医療被保険者証（７５歳以上）
２０１９（平成３１）年～
世帯主が７０歳以上
世帯内被保険者が７０~７４歳
保険料を滞納していない
希望すれば、自動的に高額療養費が支給される。
高額療養費の算定
- 同一月（１～末日）ごと
- 同一世帯でも１人ずつ
- 病院（通院、入院別、診療科別）ごと
７０歳以上の場合、医療機関ごとに分けず、通院と入院に分けて計算する。
高額療養費の対象外
- 保険外併用療養費の差額分
- 入院時食事療養費
- 入院時生活療養費の自己負担分
高額療養費の合算
高額療養費の自己負担限度額に達しない場合、合算して計算できる。
- ７０歳未満
同一月に同一世帯で２万１０００円を超える医療費が２件以上
同一人が同一月に２か所以上の医療機関を受診し、それぞれが２万１０００円以上
⇒ 合算して自己負担限度額を超過した金額が支給 - 同一世帯に７０歳未満と７０歳以上がいる場合
それぞれの計算方法で計算
最後に合計して自己負担限度額を超えた額が払い戻される世帯合算が適用
※後期高齢者医療制度に加入したものとの合算はできない
高額医療費合算の方法
- ７０歳未満の人の、２万１０００円以上の自己負担額を合算
- ７０歳以上の人の、外来・入院のすべての自己負担額を合算
- 各自己負担額を合算（1+2）
- ３の合計額を総医療費とし、７０歳未満の人の自己負担額を算出する方法で得られた金額が、この合算の場合の自己負担限度額となる。
- この自己負担限度額を超えた分の自己負担額の３から４の自己負担限度額を差し引いた金額が、高額療養費として給付される。
同一世帯で、１年間３回以上の高額療養費の支給を受けている場合
４回目から多数該当として、自己負担限度額が引き下げられる。
ただし、７０歳以上は現役並所得者のみが対象となる。
７０歳未満の高額療養費の自己負担限度額
７０歳未満の自己負担限度額の所得区分は５区分。
年収約１，１６０万円～
- 所得区分
健保：標準報酬月額８３万以上
国保：年間所得９０１万円超 - 自己負担限度額
２５２，６００円+（総医療費－８４２，０００円）×１％ - 多数該当限度額
１４０，１００円
年収約７７０万～１１６０万円
- 所得区分
健保：標準報酬月額５３万～７９万円
国保：年間所得６００万円超９０１万円以下 - 自己負担限度額
１６７，４００円+（総医療費－５５８，０００円）×１％ - 多数該当限度額
９３，０００円
年収約３７０万～約７７０万円
- 所得区分
健保：標準報酬月額２８万～５０万円
国保：年間所得２１０万円超６００万円以下 - 自己負担限度額
８０，１００円+（総医療費－２６７，０００円）×１％ - 多数該当限度額
４４，４００円
～年収約３７０万円
- 所得区分
健保：標準報酬月額２６万円以下
国保：年間所得２１０万円以下 - 自己負担限度額
５７，６００円 - 多数該当限度額
４４，４００円
住民税非課税
- 自己負担限度額
３５，４００円 - 多数該当限度額
２４，６００円
〈例〉
年収約７７０万～の世帯で総医療費が２００万円、一部負担金が６０万円だった場合の計算
総医療費２００万円の内訳
７割（国保負担分）１４０万円
３割（一部負担金） ６０万円
自己負担限度額の計算
１６７，４００円＋（２００万円－５５８，０００円）×１％
＝１８１，８２０円
高額療養費の計算
６０万円（自己負担金）－１８万１８２０円（自己負担限度額）
＝４１８，１８０円
７０歳以上の高額療養費の自己負担限度額
７０歳以上の自己負担限度額の所得区分は現役並み所得者、一般、低所得者の３区分。
７０歳以上では、個人ごとを対象にした上限額と、世帯ごとを対象とした外来と入院の合計の上限額が設定されている。
まず個人ごとに自己負担限度額を適用し、次に入院分を合わせて世帯ごとに自己負担限度額を適用し算出される。
〈現役並み〉年収約１，１６０万円～
- 所得区分
標準報酬月額８３万以上
課税所得６９０万円以上 - 自己負担限度額（個人ごと・世帯ごとともに同じ）
２５２，６００円+（総医療費－８４２，０００円）×１％ - 多数該当限度額
１４０，１００円
〈現役並み〉年収約７７０万～１１６０万円
- 所得区分
標準報酬月額５３万～７９万円
課税所得３８０万円以上 - 自己負担限度額（個人ごと・世帯ごとともに同じ）
１６７，４００円+（総医療費－５５８，０００円）×１％ - 多数該当限度額
９３，０００円
〈現役並み〉年収約３７０万～約７７０万円
- 所得区分
標準報酬月額２８万～５０万円
課税所得１４５万円以上 - 自己負担限度額（個人ごと・世帯ごとともに同じ）
８０，１００円+（総医療費－２６７，０００円）×１％ - 多数該当限度額
４４，４００円
※現役並み所得区分は、７０歳未満の所得区分と同じ。
〈一般〉
- 自己負担限度額
外来（個人ごと）１８，０００円
外来+入院（世帯ごと）５７，６００円 - 多数該当限度額
４４，４００円
〈低所得〉低所得者Ⅱ（住民税非課税者）
- 自己負担限度額
外来（個人ごと）８，０００円
外来+入院（世帯ごと）２４，６００円 - 多数該当限度額
なし
〈低所得〉低所得者Ⅰ（年金収入８０万円以下等）
- 自己負担限度額
外来（個人ごと）８，０００円
外来+入院（世帯ごと）１５，０００円 - 多数該当限度額
なし
長期高額疾病（高額長期疾病）
厚生労働大臣の指定する特定疾患である、血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、高ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群をいう。
長期にわたり高額な医療費がかかった場合、
自己負担限度額 １か月／１万円
これ以上の額は現物支給されるため、窓口負担は最大１万円となる。
ただし、人工透析患者の上位所得者（標準報酬月額５３万円以上の７０歳未満被保険者、被扶養者）は自己負担限度額２万円。
健康保険特定疾病療養受療証
制度の利用のため、医師の意見書を添えて加入す医療保険の保険者に申請、交付を受ける必要あり。
高額介護合算療養費
医療保険と介護保険の両サービスを利用する世帯の自己負担が著しく高額になる場合に給付される。（2008～）
同一世帯に介護保険受給者がいる場合、
１年間（8/1～翌7/31）にかかった医療保険、介護保険の自己負担額の合計が、
自己負担限度額を超えた世帯に、超えた額の比率に応じて、
現金で健康保険から支給される。以下は算定の対象外となる。
- 保険外併用療養費の差額分
- 入院時食事療養費
- 入院時生活療養費の自己負担分
※高額医療費の対象外と同じ
ポイントの整理
- 高額医療費は自己負担限度額を超えた分を支給。
- ７０歳未満の所得区分は５つ、７０歳以上の所得区分は３つ。
- 保管外併用療養費、入院時食事療養費、入院時生活療養費は対象外。
- 長期治療が必要な特定疾患には、長期高額疾病制度で自己負担限度額が月額１万になる。
- 介護保険を利用し、負担が著しく高額になる世帯には、高額介護合算療養費がある。
ご家族で高額な医療費がかかる！と思われたら、すぐに保険者に連絡して「限度額適用認定証」を発行してもらいましょう。
私は自分の手術、入院で高額な医療費がかかるとわかったので、協会けんぽに直接出向いたら、ほんの３０分で発行してくれましたよ👍
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